大僂（強直性脊柱炎）診療方案

一、概念

強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS） 是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱骨突關(guān)節(jié)，晚期可發(fā)生脊柱強直畸形以至嚴重的功能障礙。病因和發(fā)病機制尚不清楚，大部分亞型與密切相關(guān)，證明該疾病是有遺傳決定易感人群對環(huán)境因素的免疫反應(yīng)所致。本病具有明顯的家族遺傳傾向，起病隱匿，病程長，致殘率高。

二、病因病機：

本病主要病機為腎督兩虛，督脈為陽脈之海，督主一身之陽，腰為腎之府，又與足太陽膀胱經(jīng)相表里，所以腎督兩虛，氣血虛弱，寒邪最易入侵，寒邪入侵腎督，陽氣不得開闔，腠理失司，寒氣從之，趁虛而入，深侵腎督，乃生大僂。大僂好發(fā)于青年人，青壯年正是腎氣旺盛、精氣充盛、筋骨強壯之期，反而出現(xiàn)腰背疼痛、腰膝酸軟無力等癥，當與先天稟賦不足、腎精虧虛密切相關(guān)。

三、診斷

參照《實用中醫(yī)風濕病學》（王承德、沈丕安、胡蔭奇主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：凡癥見腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少數(shù)可見由上而下者），或見生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見腰彎、背突、頸重、肩隨、形體羸；或見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn)，甚還可見“尻以代踵，脊以代頭”之征象，均可診為大僂。

2.西醫(yī)診斷標準：參照1984年美國風濕病學會修訂的紐約標準。

（1）臨床標準

①腰痛、僵3個月以上，活動改善，休息無改善。

②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。

③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人（＜5cm）。

（2）放射學標準：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3--4級。

（3）分級

①肯定強直性脊柱炎：符合放射學標準和至少1項臨床標準；

②可能強直性脊柱炎：符合3項臨床標準或符合放射學標準而不具備任何臨床標準（應(yīng)除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎）。

（二）證候診斷

1.腎虛督寒證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無力，畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，或見男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細。

2.腎虛濕熱證：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲，或見脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動受限，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細數(shù)。

四、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1.腎虛督寒證

治法：補腎強督，祛寒除濕。

方藥：補腎強督祛寒湯加減。

狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補、杜仲、桂枝、白芍、知母、獨活、羌活、續(xù)斷、防風、威靈仙、川牛膝、蜂房、穿山龍、地龍。

2.腎虛濕熱證

治法：補腎強督，清熱利濕。

方藥：補腎強督清化湯加減。

狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、絡(luò)石藤、白蔻仁、藿香、防風、澤蘭、澤瀉、桑寄生、地龍。

（二）中醫(yī)適宜技術(shù)治療

1.根據(jù)病情需要，可選用督灸療法、蠟療、中藥塌漬療法、藥物罐療法、刮痧、灸法、中藥封包等治療方法。

（三）綜合強化序貫治療

1.對患者進行詳細全面的健康教育。

2.關(guān)節(jié)功能鍛煉及康復(fù)。

3.根據(jù)病情及臨床實際，選擇紅外線疼痛治療、中藥熏洗、中藥藥罐療法、中藥穴位貼敷、定向透藥治療。

（四）其他療法：下腰部疼痛劇烈者，可行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以3次以下為宜；膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動受限者，可選用雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以5次以下為宜；藥物及保守治療效不佳、關(guān)節(jié)功能嚴重受限者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；脊柱過度屈曲、功能嚴重障礙者，可行脊柱矯形術(shù)治療；并發(fā)骨質(zhì)疏松癥者，可選用骨質(zhì)疏松治療儀治療。

（五）護理

1.情志調(diào)護：與患者多進行面對面的溝通，給患者予耐心的開導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵，幫助患者正確認識自己的病情、了解治療的過程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.生活調(diào)護：囑患者注意保暖，并盡量選擇向陽的居室居住，保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，避免衣物潮濕，戒煙酒。對于有髖關(guān)節(jié)病變患者，在無負重的情況下進行肢體活動，病變嚴重者應(yīng)進行腋拐行走。對于病情較重的臥床患者，應(yīng)由護理人員協(xié)助患者床上進食、床上浴、床上大小便，并保持患者身體清潔、經(jīng)常幫助患者翻身，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

患者增強體質(zhì)，預(yù)防受涼感冒，避免過度勞累尤其是房勞是減少發(fā)作的重要措施，應(yīng)重點向病人強調(diào)。

大僂穩(wěn)定期的運動療法非常重要，是藥物治療所不能替代的。科學的脊柱關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少腰背部晨僵，防止韌帶粘連，改善胸廓擴胸度和心肺功能等，都非常有益。

3.飲食調(diào)護：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品，冬天還可多進些溫補性的食物，如牛羊肉、骨頭湯等。此外本病易造成骨量丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，應(yīng)多進含鈣質(zhì)高的食物，如蝦皮、酥魚、奶制品等。

(六)早期診療及患者教育

1.提高患者早期診斷率：盡可能發(fā)現(xiàn)早期患者并積極進行治療，尤其注重確診患者家族史的調(diào)查，這樣將有利于及早發(fā)現(xiàn)早期及不典型患者。積極開展關(guān)于風濕病特別是大僂的健康教育，對于有腰背痛、關(guān)節(jié)痛的年輕患者，及時去風濕科排查有無強直性脊柱炎，讓更多患者及家屬知道，大僂的早期治療和中晚期治療存在天壤之別。

2.提高早期治療效果：對于早期患者進行臨床評價，疾病活動度高、發(fā)病年齡早、病情進展快的患者在辯證使用中藥的同時，應(yīng)盡可能早期使用足量改善病情藥物或生物制劑。

3.患者教育貫穿患者治療始終：大僂的患者教育是降低致殘率的關(guān)鍵，鼓勵患者盡可能地參加合理的體育鍛煉，保持正確的姿勢，防止出現(xiàn)脊柱畸形，督促患者堅持用藥，定期檢查，監(jiān)測藥物副作用及病情變化。

五、療效評價

（一）評價標準

1.中醫(yī)證候療效評估標準

參照2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判定標準進行評估。

（1）臨床緩解:中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少≥70%。

（2）顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥50%。

（3）有效:中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn),證候積分減少≥20%。

（4）無效: 中醫(yī)臨床癥狀無改善,甚或加重,證候積分減少不足20%。

2.疾病療效評估標準

依據(jù)“強直性脊柱炎國際評估工作組(ASAS)”制定的ASAS20療效評價標準進行評價。

3.疾病活動度評估（BASDAI）

依據(jù)“強直性脊柱炎國際評估工作組(ASAS)”制定的疾病活動度評估（BASDAI）進行評價。

（二）評價方法

1．中醫(yī)證候療效評估方法

參考1988年昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風濕類疾病學術(shù)會議修訂通過的療效判定標準和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判定標準，制定療效判定方法如下：

中醫(yī)證候（腎虛督寒證）積分分級量化指標

計算公式：[(治療前積分—治療后積分)]÷治療前積分]×100%

2. 疾病療效評估方法

ASAS20包括以下四項：病人的總體評價（VAS評分）、脊柱疼痛（VAS評分）、功能指數(shù)（BASFI）、脊柱炎癥（BASDI后兩項的平均值）。

達到強直性脊柱炎療效評價標準20反應(yīng)的患者比例（ASAS20），應(yīng)界定為：

（1）與初診值相比，以上4個指標中有3個改善至少達到20℅，并且絕對分值至少有1分的進步；

（2）上述指標中未能達到20℅改善的一項，與初診相比無惡化。

3. 疾病活動度評估（BASDAI）評估方法

包括6個問題，問題1-5用VAS水平視力表評分，0端代表沒有，10代表非常嚴重，讓患者根據(jù)自己的判斷，分別記作0-10分。問題6用晨僵持續(xù)時間VAS水平視力表評估，晨僵時間無為0分，2小時或2小時以上為10分。問題5和問題6平均分數(shù)為晨僵得分，與前4題共0-50分，換算成0-10分。

（1）您如何全面評價您所經(jīng)受的疲勞感？                        

（2）您如何全面評價頸、背或臀部疼痛？                       

（3）您如何全面評價除頸、背或臀部以外的其他關(guān)節(jié)的疼痛/腫脹？ 

（4）您如何全面評價您身體任何部位的觸痛或壓痛？              

（5）您如何全面評價您醒來時的晨僵程度？

（6）從您醒后晨僵持續(xù)時間有多長？                      

0           0.5h        1h          1.5h                  ≥2h

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